Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o veřejném zdravotním pojištění) stanovuje případy, kdy jsou zdravotní pojišťovny povinny posoudit úhradu požadovaných zdravotních služeb z veřejného zdravotního pojištění, a to na základě doručené žádosti o jejich úhradu pojištěnců nebo příslušných poskytovatelů (typicky formou tzv. žádanky). Je nutné zdůraznit, že k tomuto posouzení standardně dochází před poskytnutí požadované zdravotní služby. Tato povinnost vychází z ust. § 19 tohoto zákona, kdy v odst. 1 jsou přímo konkretizovány případy zdravotních služeb, na kterou se uvedené posouzení vztahuje. Z tohoto vyplývá, že nelze vyhovět žádostem o úhradu zdravotních služeb podaných až po jejich poskytnutí (mimo stanovenou výjimku v ust. §19 odst. 2).
Případy, kdy zdravotní pojišťovna posuzuje úhradu zdravotní služby před jejím poskytnutím jsou:
Zdravotní pojišťovny, tedy i RBP, zdravotní pojišťovna (dále jen RBP), zachovávají stanovený procesní postup při rozhodování o žádostech, který se řídí § 19 zákonem o veřejném zdravotním pojištění. V případě, že zdravotní pojišťovna nevydá do 15 dnů od doručení žádosti pojišťovně souhlas s poskytnutím požadované zdravotní služby, postupuje dále při vyřízení věci dle pravidel zákona č. 500/2004 Sb., správní řád (dále jen správní řád).
Z tohoto vyplývá, že je nutné si v rámci žádosti o úhradu zdravotní služby vždy uvědomit, že zdravotní pojišťovna má nejméně 15 dnů na posouzení jednotlivé žádosti a bude-li dále řešena ve správním řízení, lhůta se ještě prodlužuje. Souhlas s poskytnutím zdravotní služby může být vydán tehdy, jestliže žádost obsahuje veškeré nutné údaje a potřebné podklady pro rozhodnutí a tehdy, jestliže jsou dány podmínky pro poskytnutí a úhradu předmětné zdravotní služby. Jestliže tak žadatel požaduje, aby byla zdravotní služba poskytnuta dříve než v minimální uvedené lhůtě 15 dnů, nemusí být zdravotní služba před požadovaným poskytnutím schválena a žádosti nemusí být vyhověno. Je tak nutné podat žádost v dostatečném časovém předstihu.
Písemnou žádost může žadatel zaslat či podat přímo do sídla RBP nebo na jednotlivou její pobočku v listinné podobě nebo ji může zaslat do datové schránky RBP. Jiné elektronické způsoby doručení jsou zpravidla spojeny s nutností opatření zprávy tzv. uznávaným elektronickým podpisem, anebo doplnění listinným originálem.
V případě zjištění nedostatků či vad podané žádosti RBP pomůže žadateli nedostatky odstranit, nebo žadatele vyzve k odstranění těchto nedostatků v určité lhůtě.
Řízení o žádosti na úhradu zdravotní služby je zahájeno dnem, kdy byla žádost podána, resp. doručena do RBP. Žádost pojištěnec podává zpravidla prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb, ošetřujícího lékaře, na příslušném formuláři – tiskopisu žádanky. Ze žádosti musí být zřejmé následující údaje:
Je třeba mít na zřeteli, že účastníkem řízení je vždy pojištěnec, o jehož nároku na úhradu požadované zdravotní služby se rozhoduje. Poskytovatel, který pojištěnci poskytuje zdravotní služby, je povinen pojištěnci a zdravotní pojišťovně poskytnout součinnost za účelem vedení řízení. Typicky tak na základě výzvy k doplnění doplňuje nutné podklady např. lékařské zprávy, záznamy, propouštěcí zprávy, medicínské studie apod.
S ohledem na uvedené je nutno si uvědomit, že aktivně legitimován k podání odvolání proti rozhodnutí RBP jako správního orgánu v řízení o úhradě požadované zdravotní služby je pouze pojištěnec. Poskytovatel může podat odvolání pouze v případě zmocnění k tomuto úkonu od pojištěnce.
RBP jako správní orgán může správní řízení usnesením přerušit, a to na dobu nezbytně nutnou. Po dobu přerušení lhůty pro vydání rozhodnutí neběží. V řízení se dále pokračuje buď na základě žádosti žadatele o pokračování v řízení, nebo po uplynutí lhůty stanovené v usnesení o přerušení správního řízení. Nejčastějšími důvody pro přerušení správního řízení u podané žádosti o úhradu zdravotních služeb z prostředků veřejného zdravotního pojištění je zaslání výzvy žadateli k odstranění nedostatků žádosti.
RBP jako správní orgán může dále správní řízení usnesením zastavit. Důvodem pro zastavení řízení může být například skutečnost, že žadatel ve stanovené lhůtě neodstranil podstatné vady své žádosti, které brání v pokračování v řízení, žadatel vzal svou žádost zpět, podaná žádost je zjevně právně nepřípustná nebo se žádost se stala bezpředmětnou.
RBP jako správní orgán musí mít v případě rozhodnutí o žádosti shromážděny veškeré podklady, z nichž lze zjistit stav věci, o němž nejsou důvodné pochybnosti, a který umožňuje požadované rozhodnutí vydat, tj. žádosti vyhovět či nevyhovět. RBP se jako správní orgán řídí lhůtami pro vydání rozhodnutí, když rozhodnutí se vydá do 30 dnů od zahájení řízení a ve zvlášť složitých případech se lhůta pro vydání rozhodnutí prodlužuje až na 60 dnů od zahájení řízení.
Jestliže správní orgán žádosti zcela vyhověl, končí správní řízení tím, že se kladné písemné rozhodnutí doručí žadateli a poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.
Žádost, která se celá nebo částečně zamítá, obsahuje rozhodnutí výrokovou část (samotné rozhodnutí o žádosti), odůvodnění (důvody a skutečnosti pro zamítnutí žádosti) a poučení o opravném prostředku (odvolání). Rozhodnutí o zamítnutí žádosti se doručuje žadateli do datové schránky, má-li takovou zřízenu, v listinné podobě do vlastních rukou.
Rozhodnutí, které bylo žadateli řádně doručeno, a žadatel proti němu nepodal v zákonné lhůtě odvolání, se stává pravomocným. Rozhodnutí se zasílá na vědomí také poskytovateli zdravotních služeb, prostřednictvím kterého pojištěnec žádost podal.
Pojištěnec má právo podat proti rozhodnutí správního orgánu, kterým byla úhrada požadované zdravotní služby zamítnuta, byť i částečně podat odvolání, a to ve lhůtě do 15 dnů od doručení tohoto rozhodnutí.
Obsahem tohoto odvolání musí být mimo obecné náležitostí odvolání ( tj. jméno, příjmení odvolatele, datum narození, příp. číslo pojištěnce, trvalý pobyt, příp. doručovací adresa atd) označení rozhodnutí, proti kterému rozhodnutí odvolání směřuje, v jakém rozsahu ho odvolatel napadá a v čem spatřuje rozpor s právními předpisy nebo nesprávnost rozhodnutí či řízení, jež mu předcházelo.
Odvolatel může formou přílohy odvolání doložit další dokumenty, které mohou odůvodňovat jeho žádost, a to např. lékařské zprávy, záznamy apod., které při posuzování neměla RBP k dispozici. Jestliže se pojištěnec nechá pro účely odvolacího řízeného zastoupit, musí být doložena i plná moc udělená tomuto zmocněnci.
Odvolacím orgánem je dle zákona o veřejném zdravotním pojištění revizní komise. Revizní komise je dle ust. § 20 odst. 1 tohoto zákona j pětičlenná, 4 členy jmenuje výkonný ředitel RBP a jeden člen je jmenován ministrem zdravotnictví. Nejvíce 2 členové této komise mohou být zaměstnanci RBP v pracovním poměru. Člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda nebo musí mít způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle jiného právního předpisu. Alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu všeobecné lékařství a alespoň jeden člen revizní komise musí být absolventem magisterského studijního programu právo a právní věda. K přijetí rozhodnutí je třeba souhlasu nadpoloviční většiny všech jejích členů. Je tak zřejmé, že tímto zákon zajišťuje jak příslušnou odbornost jednotlivých členů, tak jistou nezávislost v rozhodování o zdravotních službách ve vazbě na prvoinstanční řízení.
Revizní komise může napadané rozhodnutí o úhradě zdravotní služby zrušit a řízení zastavit, rozhodnutí zruší a věc vrátí orgánu prvního stupně, rozhodnutí změní nebo odvolání zamítnout a rozhodnutí potvrdí. Proti rozhodnutí o odvolání se nelze dále odvolat, rozhodnutí je pravomocné, jestliže bylo oznámeno odvolateli. Proti rozhodnutí odvolacího správního orgánu se lze aktivně bránit žalobou u správního soudu.
U žádostí podaných na základě § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí být splněny současně zákonné podmínky, že poskytnutí zdravotní služby, o níž je žádáno, není hrazena z veřejného zdravotního pojištění, je výjimečný případ a je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Jedinou možností se z hlediska zdravotního stavu považuje taková zdravotní služba, u níž je předpoklad, že oproti alternativní hrazené zdravotní službě prodlouží život pojištence, zachová nebo zlepší jeho zdravotní stav či zmírní jeho utrpení.
Při posuzování žádosti podané na základě § 16 zákona je žadatel povinen zejména doložit doporučení příslušného specializovaného centra k navržené zdravotní službě schválené vedoucím pracovníkem tohoto centra a předpokládanou výši úhrady, tj. cenu jinak nehrazené služby dle kalkulace či dodacího listu.
Zákon o veřejném zdravotním pojištění stanovuje v ust. § 19 odst. 2 výjimku, kdy lze žádat o úhradu zdravotní služby i po jejím poskytnutí. Tento výjimečný postup však lze aplikovat pouze v případě tzv. neodkladné péče, kterou je rozuměna taková péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život, které by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo způsobují náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí.
O této skutečnosti následně příslušný poskytovatel zdravotních služeb informuje zdravotní pojišťovnu, která posoudí, zda byly splněny podmínky pro její úhradu s výjimkou v tomto případě jejího předchozího posouzení.
Rozsah a podmínky, za nichž jsou zdravotní služby hrazeny zdravotní pojišťovnou, stanoví zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb.
| Hrazené a nehrazené služby | |
|---|---|
| zdravotní péče preventivní, dispenzární, diagnostická, léčebná, lékárenská, klinickofarmaceutická, léčebně rehabilitační, lázeňská léčebně rehabilitační, posudková, ošetřovatelská, paliativní a zdravotní péče o dárce krve, tkání a buněk nebo orgánů související s jejich odběrem, a to ve všech formách jejího poskytování podle zákona o zdravotních službách, | |
| poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků, | |
| přeprava pojištěnců a náhrada cestovních nákladů, | |
| odběr krve a tkání, buněk a orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi, | |
| přeprava žijícího dárce do místa odběru, do místa poskytnutí zdravotní péče a zpět a náhrada cestovních nákladů, | |
| přeprava zemřelého dárce do místa odběru a z tohoto místa, | |
| přeprava odebraných tkání, buněk a orgánů, | |
| prohlídka zemřelého pojištěnce a pitva včetně přepravy, | |
| pobyt průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče, | |
| zdravotní péče související s těhotenstvím a porodem dítěte, jehož matka požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem, | |
| poskytování zvláštní ambulantní a lůžkové péče, | |
| pohotovostní a zdravotnická záchranná služba, | |
| preventivní prohlídky, | |
| očkování a úhrada léčivých přípravků, | |
| péče poskytovaná v dětských odborných léčebnách a ozdravovnách. | |
V dočasném chrupu, co jsou mléčné dětské zuby, stomatolog používá jako výplňový materiál při ošetření zubního kazu skloionomerní cement nebo samopolymerující kompozitum.
Skloionomerní cement (bílá výplň) je adhezivní cement se schopností adheze k zubním tkáním. Vzniká smísením fluoro-hlinito-křemičitého skla a vodným roztokem kyseliny polyalkenoátové. Klasické skloionomerní cementy tuhnou pouze chemickou reakcí. Nově se objevují na trhu i tyto cementy tuhnoucí po ozářením modrým světlem, tedy lampou na fotokompozita.
Samopolymerující kompozitum (bílá výplň) je paktradiční dvousložkové makrofilní kompozitum tuhnoucí chemickou reakcí. Tento materiál obsahuje tzv. makroplnivo, které je obtížně leštitelné, a proto s tímto materiálem někteří stomatologové odmítají pracovat.
Kapslový amalgám se pro ošetření dětského mléčného chrupu používá v případech, pokud nelze z hlediska zdravotního stavu ošetřit dočasný zub skloionomerním cementem.
Dózovaný amalgám (stříbrná výplň) je velmikvalitní amalgám, kdy je v kapsli přesně stanovena dávka kovového prášku a odpovídající množství rtuti.
V roce 2018 byl hrazen z veřejného zdravotního pojištění jen nedózovaný amalgám, kde se rtuť a prášek odměřovaly objemovými měrkami, tudíž méně přesně. Od roku 2019 tento nedózovaný amalgám nebude používán, proto byla navýšena stomatologům úhrada za používání dózovaného amalgámu i za všechny výplně včetně fotokompozit hrazených do 18 – ti let ve frontálním úseku chrupu.
Pokud trvá rodič na ošetření fotokompozitní výplní, ta bohužel není hrazena z veřejného zdravotního pojištění.
Fotokompozit (bílá výplň) je materiál novější generace, kde se stále objevují nové, vylepšené druhy této výplňové hmoty. Je to druh syntetické pryskyřice, která se ozařuje modrým světlem - lampou na fotokompozita. Tím dojde k polymeraci, hmota vytvrdne a spojí se se zubem. Výhodou je výborné estetické hledisko, nevýhodou je vysoká pořizovací cena.
Vysvětlivky:
Zuby 1,2 – řezáky, zub 3 - špičák, zuby 4,5 - zuby třenové/premoláry/, zuby 6,7,8 - stoličky /moláry/
Pojištěnci si mohou pro všechny druhy péče, včetně péče neakutní, vybrat i nesmluvního poskytovatele zdravotních služeb. Tím se však vzdávají práva na úhradu péče ze zdravotního pojištění a veškeré zdravotní služby poskytnuté v nesmluvním zdravotnickém zařízení, včetně léků a doprovodných vyšetření, kromě nutné a neodkladné péče, si hradí sami ze svých prostředků. Doporučujeme našim pojištěncům, aby dávali přednost smluvním poskytovatelům zdravotních služeb RBP, jejichž počet je ve všech oblastech ČR dostatečný. Ošetření v nesmluvních zdravotnických zařízeních je třeba volit jen ve zcela výjimečných případech, kdy hrozí nebezpečí z prodlení a nesmluvní poskytovatel je nejdostupnější.
| Úkony, které nejsou ze zdravotního pojištěny hrazeny: | |
|---|---|
| vyšetření, prohlídky, léčivé přípravky, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky a jiné výkony provedené v osobním zájmu, jejichž cílem není zachovat nebo zlepšit zdravotní stav pojištěnce, | |
| vyšetření, prohlídky a jiné zdravotní výkony provedené na dožádání soudu, státního zastupitelství, orgánů státní správy a orgánů Policie ČR, | |
| výkony akupunktury, | |
| prohlídky pojištěnců, vykonávajících epidemiologicky závažné činnosti prováděné v souvislosti s vydáváním zdravotního průkazu, | |
| léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, u nichž Státní ústav pro kontrolu léčiv nepřiznal úhradu, | |
| nadstandardní očkování, | |
| odběry materiálů a jejich vyšetření prováděné pro účely státního zdravotního dozoru Státním zdravotním ústavem a zdravotními ústavy, | |
| diagnostika HIV včetně vyšetření prováděných ve Státním zdravotním ústavu a zdravotních ústavech na žádost pojištěnce včetně anonymních vyšetření. | |
K 1. lednu 2015 byly zrušeny všechny poplatky, kromě poplatků za ošetření na pohotovosti, který je ve výši 90 Kč za návštěvu pohotovosti.
Systém evidence doplatků, které pojištěnec hradí za některá léčiva, zůstal zachován.
„S účinností od 1. 1. 2020 je ochranný limit snížen na 500 Kč i pojištěncům, kteří jsou poživateli invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně a doložili pojišťovně tuto skutečnost kopií rozhodnutí o invalidním důchodu pro invaliditu třetího stupně, a u pojištěnců, kteří byli uznáni invalidními ve druhém nebo třetím stupni, avšak invalidní důchod jim nebyl přiznán pro nesplnění podmínky doby pojištění, a doložili pojišťovně tuto skutečnost kopií posudku o posouzení zdravotního stavu.
Zdravotní pojišťovna může snížený limit uplatňovat teprve od data, kdy pojištěnec splní svou zákonnou podmínku a doloží pojišťovně výše uvedené skutečnosti (nejdříve však od 1. 1. 2020)
Pokud pojištěnec pojišťovně nedoloží, že je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně nebo že byl uznán invalidním ve druhém nebo třetím stupni, vztahuje se na něj automaticky limit dle věku. Tyto věkové limity zůstávají v roce 2020 beze změn:
Invalidní pojištěnci ve věku 70 let a starší nic oznamovat a dokládat zdravotní pojišťovně nemusejí, podle zákona mají ochranný limit 500 Kč na základě věku.“
„S účinností od 1. 1. 2022 platí novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která upravila pravidla pro vyplacení přeplatku. Částka přeplatku nižší než 200 Kčnebude pojištěnci vyplacena, ale bude převedena do dalšího kalendářního čtvrtletí, případně do dalšího roku a zdravotní pojišťovna ji uhradí do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního čtvrtletí, v němž součet limitů překročí právě těchto 200 Kč. Tato změna se týká přeplatků vyčíslených od 1. 1. 2022.
Dosud platilo, že přeplatek, který v kalendářním čtvrtletí nepřesáhl 50 Kč se přenesl do následujícího čtvrtletí. Po uplynutí posledního čtvrtletí v kalendářním roce uhradila zdravotní pojišťovna vypočtenou částku za daný kalendářní rok bez ohledu na její výši. Tedy i přeplatky nižší než 50 Kč.“
RBP, zdravotní pojišťovna ve stanovených termínech vrací svým pojištěncům regulační poplatky a doplatky zaplacené nad limit stanovený zákonem.
U každého pojištěnce je automaticky hlídán limit 5 000 Kč (1 000 Kč nebo 500 Kč) a pokud dojde k jeho překročení, je pojištěnci automaticky přeplatek zasílán do 60 dnů po uplynutí každého kalendářního čtvrtletí, a to buď na jeho účet nebo složenkou na jeho adresu trvalého bydliště. Částku, která v kalendářním čtvrtletí nepřesáhne 200 Kč, uhradí zdravotní pojišťovna do 60 kalendářních dnů po uplynutí posledního kalendářního čtvrtletí v kalendářním roce.
Tyto finanční částky jsou vráceny buď složenkou, nebo bezhotovostně.
Zejména z praktických, bezpečnostních, ale i z ekonomických důvodů zdravotní pojišťovna preferuje úhradu bezhotovostní. Z tohoto důvodu nabízíme pojištěncům možnost navedení svého čísla účtu do evidence pojišťovny, a to nejlépe při osobní návštěvě nejbližšího kontaktního místa nebo vyplněním přiloženého tiskopisu, jeho podepsáním a zasláním na adresu pojišťovny, při dodržení podmínek uvedených na tiskopise.
Osobní účet pojištěnce a možnost kontroly výše registrovaných poplatků a doplatků.
Každý pojištěnec RBP má právo získat bezplatně jednou za rok výpis z osobního účtu pojištěnce, který obsahuje i výpis regulačních poplatků a doplatků. Na základě tohoto výpisu, o který může pojištěnec písemně požádat na kterémkoliv pracovišti RBP, pak pojištěnec může reklamovat neoprávněně vyúčtovanou zdravotní péči nebo nepřiřazený regulační poplatek nebo doplatek.
Pokud se budete domnívat, že některý z vámi uhrazených regulačních poplatků či doplatků nebyl v osobním účtu pojištěnce zahrnut, předejte nebo zašlete doplňující doklady k reklamaci. Musíte si však uvědomit, že veškeré údaje jsou se zpožděním, které je závislé na způsobu účtování poskytovatele zdravotní péče.
Pokud máte zájem pravidelně nahlížet do svých vybraných osobních údajů a provádět si kontrolu průběžně, doporučujeme přihlásit se o zřízení takové služby na kterémkoliv pracovišti RBP, kde po předložení dokladů o totožnosti s vámi bude sepsána „Přihláška do systému elektronické komunikace s RBP“. Na základě podpisu této Přihlášky bude pojištěnci poštou, do vlastních rukou, zaslán přidělený přístupový kód a heslo.
Není oprávněna jim proplácet přímé platby za poskytnutou zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění u poskytovatelů zdravotních služeb.
Pojištěnec má dle ustanovení § 11 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, 'právo na poskytnutí hrazených služeb v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem a poskytovatel za tyto služby nesmí přijmout od pojištěnce žádnou úhradu'. Jedná se o poskytovatele, kteří jsou ve smluvním vztahu s pojišťovnou a v případě neodkladné péče o všechny poskytovatele.
Při porušení této povinnosti je oprávněn příslušný orgán státní správy odejmout oprávnění k poskytování zdravotní péče nebo uložit pokutu. Podmínky poskytování zdravotní péče a její úhrady stanoví § 13 - 39 zák. č. 48/1997 Sb.
Vzhledem k tomu, že se vyskytly případy, kdy byla úhrada za poskytnutou zdravotní péči inkasována poskytovatelem přímo od pojištěnce, připomíná RBP, že úhrada těchto účtů nemůže být z výše uvedených důvodů realizována.
V případě, že bude mít pojištěnec problém se zajištěním smluvního poskytovatele, doporučujeme navštívit webové stránky www.rbp213.cz, kde je seznam smluvních poskytovatelů zdravotních služeb uveden nebo kontaktovat pojišťovnu na bezplatném telefonu 840 213 213.
Mohlo by vás zajímat
Okamžité vyřízení
Spojte se s námi hned teď
Upozornění